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常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

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一、常见急危重症的范畴

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急危重症救治的核心
多观察
早发现
早处理
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭或者急性功能不全,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭:
          如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
          意识障碍评分:传统评法、GCS
2、各种休克:
          由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
      休克的分类,可分为低血容量性、分布性、梗阻性、心源性等类型。
3、呼吸衰竭:
          包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。
4、心力衰竭:
         如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。
5、肝功能衰竭:
          表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭:
          可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为 “尿毒症”)。
7、有生命危险的急危重症五种表现
A.    Asphyxia    窒息及呼吸困难
   (胸部穿透伤、气胸或上呼吸道梗阻)
B.    Bleeding    大出血与休克
        (短时间内急性出血量>800ml)
C.   C1:  Cardiopalmus  心悸    或者
       C2 : Coma    昏迷
D.   Dying (die)   正在发生的死亡
     (心脏停搏时间不超过8 ~10分钟)

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通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症—T、P、R、BP,
                                  C、A、U、S。
1、体温(T):
          正常值为 36 ~ 37℃;
      体温超过 37℃称为发热,
      低于 35℃称为低体温。
2、脉搏(P):
      正常 60~100次/分、有力;
      同时听诊心音,心律整齐、
  清晰有力,未闻及杂音。
3、呼吸(R):
      正常 14 ~ 18次/分、平稳;
      同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。
4、血压(BP):
     正常收缩压 >90 mmHg
     或平均动脉压 >70 mmHg
(平均动脉压=舒张压 + 1/3脉压差)
     一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;
     而舒张压如果超过 90mmHg,
   则称之为高血压。

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5、神志(C):
     正常神志清楚、对答如流,
     采用格拉斯哥评分≥ 9分;
     如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;
     各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(呼唤无反应)、中度昏迷(刺痛有反应)与深昏迷(刺痛无反应)三种程度。
6、瞳孔(A):
          正常直径 2~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;
          瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。
7、尿量(U):
      正常 >30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜(S):
   皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;
     皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;
   皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;
    皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)。

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规范诊疗、写好病历
医生:
        两个三统一
               主诉、现病史、第一诊断
               医嘱、检查结果、病程记录
护士:
        观察结果记在护理单上,同时告诉医生
        医生处理结果和操作记在护理单上
几个知识点的简单介绍
2012年脓毒性休克治疗国际指南
降钙素原(PCT)及临床应用
致命心电图的识别

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外科术后、大面积创伤、烧伤等   患者血清PCT浓度变化
1、72小时以内,PCT血清浓度会明显上升。
2、72小时以后、无细菌性感染,PCT急剧下降。
3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状,建议每隔1-2天可进行PCT监测。
致命心电图的识别
正常心电图:  齐正
     (一个班长带俩小兵)

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异常心电图:不齐、不正     致命心电图:畸形、成群

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三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点
(1)突发性、不可预测,病情难辨多变
(2)救命第一,先稳定病情再弄清病因
(3)时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗
(4)注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者,必须先
      “开枪”、再“瞄准”,即:
判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
       所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!

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(1)先“开枪”、再“瞄准”!
A、呼吸困难(Asphyxia)
       — 端坐体位
      — 立即开放气道
      — 给予有效吸氧
B、大出血(Bleeding)
      — 立即彻底止血
      — 建立静脉通路
      — 快速补液扩容
C1、心悸(Cardiopalmus)
            — 端坐体位
            — 有效吸氧
            — 建立静脉通路

C2、昏迷(Coma)
            — 开放气道
            — 有效吸氧
            — 建立静脉通路
D、濒死状态(Dying)
      — 立即呼救、仰卧位
      — 尽快徒手心肺复苏
      — 电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施
          ——适用于任何急危重症:
(1)体位——仰卧、侧卧或端坐位
(2)开放气道——保持呼吸道畅通
(3)有效吸氧——鼻导管或面罩
(4)建立静脉通路——应通畅可靠
(5)静脉输液——多选平衡盐液
3、广义的ABCD“万用”急救流程:
          适用于任何急危重症——
  A.判断+气道:快速判断,
                 昏迷、口鼻出血后开放气道
  B.呼吸:给氧 + 人工呼吸   
  C.循环:心脏 + 血管 + 血液
  D.评估:抢救过程中不断检查和
          床旁持续监测生命八征

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4、狭义的ABCD急救流程:
          仅适用于心肺复苏——
A   判断+气道:徒手开放气道
B   呼吸:口对口人工呼吸
C   循环:胸外心脏按压
D   电击除颤+复苏药物(高级)
5、现场急救“七大”基本技术:
          要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:
(1)基础生命支持(BLS):
          有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——
    a.徒手心肺复苏ABC
    b.电击除颤D(及心电图识别)
    c.复苏药物(及气管插管)
(2)基础创伤急救(BTLS):
          有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项,称之为外伤的四大急救基本技术——
                d.止血
               e.包扎
                f.固定
               g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段:
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
                  活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物

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