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医务人员职业暴露与防护

 

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医务人员职业暴露概念
职业暴露:是指由于职业关系而暴露在危险因素中,从而有可能损害健康或危及生命的一种情况,称之谓职业暴露。

医务人员职业暴露:是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质,或传染病病原体,从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。

医务人员职业暴露分类:①感染性职业暴露(主要指血源性病原体引起的暴露)②放射性职业暴露,③化学性(如消毒剂、某些化学药品)职业暴露,④其他职业暴露。

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HIV职业暴露感染的危险性
发生HIV锐器伤后,感染HIV的平均危险为0.3%
黏膜暴露后感染HIV的平均危险为0.09%
血液或体液溅到完整皮肤上基本没有危险

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职业暴露后的负担
身体危害(PRUSS报道:截止2000年全球因锐器暴露情况)
HBV  暴露HBV医务人员2 100 000 人,其中66 000人感染;
HCV  暴露HCV医务人员926 000人,其中16 000人感染;
HIV   暴露HIV医务人员327 000人,其中1 000人感染。
经济危害
初始和随访治疗费用
心理治疗费用
工时损失
报道:71~5000 $
心理影响
担心因扎伤感染
艾滋病和肝炎感染占45%
担心感染肺结核占37%
职业暴露原因分析
手术室护士
与工作性质有关:注射、输液、掰安瓿,传递手术器械
自我防护意识淡漠:没有充分认识、不安全的操作和不正确的个人习惯
缺乏职业安全防护教育
其他:工作任务繁重、编制不足、防护用品不足、使用不规范
手术室医生
发生率为7%-50%,其中2%-15%为缝合时发生;
报告率较护士低。
原因:
1、针刺伤和喷溅最为常见
2、保护性器具和防护性措施的作用认识不足,使用率低
    Tarantola等对法国报道:260位手术人员只有49人戴双层手套。
ICU护士
占整个医院所有科室的7%
转入病人多、病情危重、监护和抢救多
日常工作:气管插管、气道护理 、呼吸机护理输血、有创检测、体液引流……
没有明确传染性前已经开始接触患者的血液、体液……
抢救紧张、患者不配合……
输液室护士
据某医院调查:150名门诊输液室护士,其中128人发生过锐器伤,发生率85.33%。以手部为主占94.1%。
原因:
1、人手人足:调查分析工作繁忙时,上午输液高峰、中午拔针
2、缺乏对操作流程的重视:不严格遵守操作程序、操作不规范
3、输液器用后处理程序复杂
4、侥幸心理:受伤后不报告
医疗废物回收人员
土耳其调查:320份问卷,其中300人发生过职业暴露
我国调查:各级医院调查196人,其中有101人发生过职业暴露,发生率53.53%                 
原因:
1、认识不足,未接受系统培训
2、责任感欠缺,流动性大
3、职业暴露后处理不规范
4、自我防护意识差,不穿戴个人防护用品
经血传播疾病职业暴露类型
锐器伤:
    注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、
    血糖针、手术刀……
皮肤粘膜暴露:眼睛、伤口、粘膜……

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报告与记录内容包括:
1、暴露人个人资料
2、时间、地点、经过
3、暴露方式与经过
4、部位、伤口类型(深浅、大小、有无出血)
5、污染物名称(血、体液、培养液等)
6、损伤器具类型
7、患者病种(乙肝、丙肝、HIV)和含有病毒的情况、是否正接受治疗,何种药物治疗
8、处理方法及处理经过,是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况
职业暴露的处理------评估及处理
医院感染科立即对职业暴露情况进行评估
如果评估风险成立进行暴露者的基线情况
疫苗接种或预防用药
随访

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十二、艾滋病病毒职业暴露后风险评估
医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后,应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估,以确定是否实施预防性用药方案。一旦决定预防用药,应当在暴露后4小时内实施,最迟不得超过24小时,即使超过24小时,也应当实施预防性用药。
1、暴露程度分级;根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级。

一级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量小且暴露时间较短。

二级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜,暴露量大且暴露时间较长;或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较轻,为表皮擦伤或者针刺伤。

三级暴露:暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品;暴露类型为暴露源为刺伤或者割伤皮肤,但损伤程度较重,为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液
暴露源分级:
根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。
轻度:暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者;
重度:暴露源为艾滋病病毒阳性,但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者,暴露源不明型。
十三、职业暴露后预防性治疗建议
乙型肝炎职业暴露后预防用药建议
 1、乙肝职业暴露人员如HbsAb(—)HbsAg(—),未接种过乙肝疫苗,24小时内肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u,同时完成乙肝疫苗全程注射,即6个月内完成3次乙肝疫苗注射(0、1、6);如以往接种过乙肝疫苗,无抗体产生,除24小时内肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u外,强化注射乙肝疫苗一次。
2、乙肝职业暴露人员HbsAb(+),定量<10iu/ml,除24h内肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u外,需强化注射乙肝疫苗一次。
3、乙肝职业暴露人员如HbsAb(+),定量.>10iu/ml,则不需预防用药。
丙型肝炎职业暴露后预防用药。
   目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗。
梅毒职业暴露后预防用药建议。
   肌肉注射长效青霉素240万u/次,单次双侧注射,分两周注射。

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2、用药方案
   基本用药方案:双泰脂200mg/次,3/日,连用28天。
    拉米氟啶150mg/次,3/日,连用28天。

强化用药方案:在基本用药程序的基础上,同时增加一种蛋白酶抑制剂,加用低那韦800mg,3/日,连续用28天。

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职业暴露的预防
管理控制
     政府立法
     消除危害,减少不必要的锐器使用
     改善工作条件:
1、操作室光线充足
2、医院提供必要的防护用品
3、解决人力资源问题,合理排班
4、保持工作场所整洁和工作台布置良好
医务人员职业暴露及防护 相关法规依据
2001年10月27日中华人民共和国主席令第六十号公布《职业病防治法》
卫医发【2004】108号《医务人员艾滋病病毒职业暴露 --防护工作指导原则(试行)》
卫通〔2009〕4号:GBZ/T 213-2008 《血源性病原体职业接触防护导则》
职业暴露的预防
管理控制
安全器具的推广
    有刺伤安全设计的锐器
    无针系统
    钝头针
费用高,依从性低
行为控制
锐器盒的使用
大小合适    数量足够   正确组装  盖子盖好
合适位置(触手可及)    不要过满(3/4)
携带锐器盒到床边、抢救车等操作地点
移出时盖好盖子,贴好标签
不要徒手打开避、清空或清洗重复使用锐
器盒,避免引起操作者的损伤
七、锐器伤的预防措施
1、在进行侵入性操作时,一定要保证足够的光线,尽量减少创口出血;
2、无论在什么情况下,不要把锐利器具直接传递给别人,实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。
3、使用过的一次性注射器套不可双手复帽。如要回针帽,可用单手技术;
4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内,严禁处理前折弯或打断针头,必要时用镊子夹住针头拔出;
5、在加药液折安瓿时戴手套,采用专制折安瓿器折断安瓿,不用手直接折断安瓿,可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手,
6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者,尽可能使用具有安全保护性装置的产品,如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒,可阻止和减少锐器伤害的发生
7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。
8、不要携带锐器在工作区行走
六、标准预防概念
标准预防  Standard precaution     根据普遍预防原则,医疗卫生机构所采取的一整套预防控制血源性病原体职业接触的程序和措施。

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手 套
手套不能重复使用,更换要及时.
需要有一定弹性,必须盖住袖口
双层手套
不要戴手套按电梯按钮
摘除手套后必须要洗手
手套不能代替洗手

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戴口罩的程序
先将鼻夹帖在鼻梁上;
将口罩上端的系带系在头后或耳后;
拉下口罩的下部遮盖住口和下巴;
系下端系带系于颈后;
将鼻夹压向鼻梁,使紧贴面部直至舒适
口罩变潮湿、难呼吸和有破损时更换;
接触或摘除口罩前要洗手;
离开房间前将用过的口罩放入医疗垃圾桶内

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佩戴口罩前后都必须清洁双手
要让口罩紧贴面部
口罩有颜色的一面向外
系紧固定口罩的绳子,或把口罩的橡筋绕在耳朵上,使口罩紧贴面部
口罩应完全覆盖口鼻和下巴
把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧,使口罩紧贴面部

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脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时,应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩,穿隔离衣或围裙;

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